Cara Pengunaan Inhaler (MDI, MDI+Spacer, dan DPI)

Anatomi dan Fisiologi Respiratori

Materi Pembelajaran Pengobatan Asma Stabil (Asma rawat jalan) - Outpatient Asthma Management

Materi Pembelajaran Pengobatan Serangan Asma (Asma Akut) - Exacerbation Asthma Management

Cara menggunakan Dry-Powder Inhaler (DPI) Jenis Diskus

DPI punya sistem yang kompleks dan kinerjanya bergantung pada banyak aspek. Perkembangan multi-unit dose DPI dipelopori oleh perusahaan yang memproduksi sediaan Turbuhaler®. 

Penggunaan DPI lebih luas khususnya di Amerika Serikat karena pengenalan Diskus®, yang diperkenalkan pada akhir tahun 1990-an. Diskus® awalnya hanya untuk inhalasi salmeterol atau flutikason saja tetapi pada tahun 2001 dirilis versi yang berisi formula kombinasi pertamanya yaitu long-acting β2-agonis (salmeterol) dan kortikosteroid (flutikasone propionat). 

Nama lain dari Diskus® adalah Accuhaler®. Diskus® diproduksi dengan berbagai nama dagang di USA, Kanada, Brazil, India, Indonesia, Australia, Columbia, Uni Eropa, Mexico, Selandia Baru, Afrika Selatan, Korea Selatan, Inggris, Estonia dan Jerman. Diskus® tersedia dalam berbagai dosis :

a. 100/50 : 100 mcg fluticasone dan 50 mcg salmeterol

250/50 : 250 mcg fluticasone dan 50 mcg salmeterol

500/50 : 500 mcg fluticasone dan 50 mcg salmeterol

Design sediaan Diskus®

Sumber www.seretide.co.nz

Diskus® adalah DPI multi-dose baru yang memiliki desain melingkar berisi 60 dosis obat (terapi satu bulan) dalam pembawa berbasis laktosa. Diskus® terdiri dari lima bagian utama yaitu:

a. Slide penutup luar yang bisa tergeser

b. Thumbgrip

c. Sliding tuas untuk dose-release

d. Mouthpiece

e. Dosis counter untuk monitoring sisa dosis

Satu roda berisi 60 dosis obat dry powder yang dibungkus masing - masing dalam blister pada strip foil. Pembungkus ini berfungsi untuk melindungi dry powder dari kelembaban lingkungan dan kondisi lainnya. Sliding tuas berfungsi membuka blister foil bagian atas setiap dosis untuk naik ke bagian mouthpiece. Foil kemudian ke roda lain. Dosis tersebut kemudian dihirup lalu blister kosong maju ke roda berikutnya. Ketika penutup Diskus® ditutup, tuas secara otomatis me-reset kembali ke posisi awal. Tuas tersebut membantu untuk memuat dosis baru. Pada setiap gerakan tuas dapat terdengar klik dan dapat dirasakan roda indikator bergerak untuk menunjukkan jumlah dosis yang tersisa melalui dosis counter. Ketika lima dosis terakhir telah tercapai, muncul angka berwarna merah. Slide penutup luar dapat digeser buka atau tutup dengan bantuan thumbgrip. Penutup ini berfungsi melindungi tuas dan mouthpiece.

Diskus® di desain sebagai perbaikan dalam kenyamanan pasien dan kemudahan penggunaannya sebagai generasi DPI multi-dose selanjutnya. Kinerja yang konsisten, penerimaan pasien yang luas dan pertumbuhan penggunaan terapi kombinasi (LABA dan kortikosteroid) untuk asma telah memungkinkan Diskus® menjadi standar multi-dose dalam sistem pengiriman dry powder.

Penyimpanan Sediaan Diskus®

Produsen Diskus® merekomendasikan untuk menyimpan Diskus® pada suhu di bawah 30° C. Dalam Diskus®, setiap dosis obat dilindungi dari lingkungan terhadap kelembaban, dosis obat masing-masing disegel blister foil yang dapat dibuka ketika tuas dosis diturunkan. Hal ini telah terbukti memberikan perlindungan tingkat tinggi pada dosis obat. Diskus® ini juga diberi pembungkus foil luar yang memberikan perlindungan ekstra dari lingkungan selama penyimpanan sebelum digunakan.

Step Penggunaan Sediaan Diskus®

Tabel dibawah ini menunjukan bagaiamna Step Penggunaan Diskus® untuk 1 kali dosis pemakaian.

No.	Step
1 *	Tempatkan jempol pada alur dan buka dengan cara mendorong alur ke kanan hingga terdengar bunyi klik
2 *	Geser tuas ke kanan sampai bunyi klik
3	Memegang diskus dengan posisi horizontal
4	Tariklah nafas dan hembuskan  jauh dari mouthpiece diskus
5	Tempatkan diskus di mulut antara gigi dan bibir
6 *	Tarik napas mantap dan mendalam
7	Lepaskan mouthpiece diskus dari mulut dan tahan nafas yang dalam selama 5-10 detik
8	Hembuskan dan bernapaslah perlahan-lahan
9	Tempatkan jempol pada alur dan geser kembali ke arah kiri sampai terdengar bunyi klik

(Osman et al., 2012)

BAGAIMANA MENILAI PENGOBATAN ASMA YANG DIGUNAKAN APA SUDAH TEPAT?

Banyak seseorang dengan asma bertanya-tanya, apakah pengobatan asma yang selama ini digunakan sudah optimal? Apakah obatnya perlu ditambah? atau Bisakah obat saya dikurangi?



Menurut Global Initiative for Asthma (2015), penilaian kontrol asma menunjukkan efektifitas terapi asma. Kontrol asma memiliki 2 domain: 

A.  Kontrol gejala. 

  Tingkat kontrol gejala asma terdiri dari tiga tingkat yaitu terkontrol dengan baik, terkontrol sebagian, dan tidak terkontrol (Tabel 1). Pada gejala asma yang tidak terkontrol, perlu dilakukan investigasi lebih lanjut dengan menggali beberapa informasi tambahan, seperti: cara penggunaan inhaler dan kepatuhan,  mengkonfirmasi diagnosa asma, serta menghilangkan faktor risiko. Selanjutnya apabila semua hal tersebut telah dilakukan, maka mulai mempertimbangkan peningkatan step terapi pengobatan asma (step-up). 

Tabel 1.     Tingkat dari Kontrol Gejala Asma  

Pada 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki:	Terkontrol dengan baik	Terkontrol sebagian	Tidak terkontrol
Gejala harian > 2x/ minggu	Tidak	Memiliki 1-2 dari gejala yang disebutkan	Memiliki 3-4 dari gejala yang disebutkan
Gejala terbangun di malam hari akibat asma	Tidak
Kebutuhan akan reliever >2x/minggu	Tidak
Keterbatasan aktivitas yang disebabkan asma	Tidak

(Global Initiative for Asthma, 2015)

  Apa yang harus dilakukan bila tergolong kontrol asma: terkontrol dengan baik?

Bila anda masuk dalam kelompok ini, maka anda harus bersyukur karena artinya gejala asma anda sudah sesuai dengan yang diharapkan.

Bagaimana bila masuk terkontrol sebagian?

Bila gejala asma anda masuk dalam kelompok ini, maka sebaiknya hal ini menjadi lampu kuning bagi anda. Penyebab terkontrol sebagian ada beberapa macam, bisa dari pengobatan yang kurang, atau bisa juga faktor lain seperti paparan alergi, polusi, merokok, stress atau juga kepatuhan.

Bila gejala anda masuk kedalam tidak terkontrol, maka sebaiknya segera konsultasikan hal tersebut dengan dokter anda. Karena kondisi ini akan berisiko terhadap perburukan asma bahkan dapat menyebabkan serangan asma.

Tarnyata mengetahui kontrol gejala asma saja belumlah cukup. Dan ada faktor lain juga yang menjadi pertimbangan gejala asma, YAITU risiko perburukan asma di masa depan.

B.   Faktor risiko perburukan asma di masa depan. 

  Kontrol gejala yang buruk adalah beban bagi pasien dan faktor risiko eksaserbasi asma (flare-up), berupa peningkatkan risiko eksaserbasi di masa depan, penurunan fungsi paru-paru, atau efek samping pengobatan. Penilaian faktor risiko dilakukan pada saat penegakkan diagnosis dan secara berkala terutama untuk pasien yang memiliki riwayat eksaserbasi .

Sampai kapan perlu melakukan penilaian kontrol asma saya?
Penilaian terhadap pengobatan secara optimal biasanya baru dapat dilakukan setelah beberapa bulan, dan jika gejala asma telah terkontrol dengan baik maka perlu mempertimbangan penurunkan tingkat step pengobatan (step down) untuk mendapatkan minimum step terapi yang  efektif. 
Oleh karena itu penilaian ini akan berlasngsung secara terus menerus, perubahan pengobatan asma akan disesuaikan dengan kondisi klinis seseorang. Pengobatan/ manajemen asma berbasis kontrol asma meliputi tiga hal yang perlu dievaluasi secara terus-menerus (continue), yaitu: penilaian (assess), meliputi: diagnosa, kontrol gejala dan faktor risiko (meliputi fungsi paru), teknik inhaler dan kepatuhan (adherence). Kemudia penyesuaian dosis (adjust treatment), dilakukan berdasarkan hasil penilaian sebelumnya, dan selanjutnya peninjauan respon (review response) berdasarkan penyesuaian dosis sebelumnya. Apabila hasil penilaian respon belum maksimal maka perlu dipertimbangkan untuk penilaian (assess) kembali (Global Initiative for Asthma, 2015).

Macam-macam jenis asma

Macam-macam jenis asma menurut Global Initiative for Asthma (2016)

Gejala yang ditimbulkan karena asma umumnya berupa rasa sesak, mengi, rasa tertekan di dada yang terkadang nyeri, serta batuk. Gejala ini dapat bervariasi sepanjang waktu dan internsitasnyapun dapat berubah-ubah.

Pustaka rujukan di tingkat internasional untuk pengobatan asma ada beberapa, namun yang akan qta bahas kali ini adalah dari GINA (Global Intiative for Asthma) yang terbit sekitar 1-2 tahun.

Menurut GINA (2016) Asma merupakan heterogeneous disease, yang artinya dapat dialami oleh semua lapoisan masyarakat baik segi usia mingga sosial ekonomi. Selain itu, asma juga diangga sebagai penyakit yang memiliki banyak penyebab.

Gejala asma berkaitan dengan keterbatasan aliran udara yang disebabkan bronkokonstriksi di bronkiolus, yang juga sering disertai dengan inflamasi (peradangan) berupa penebalan dinding saluran pernafasan dan peningkatan mukus.

Gejala sesak tidak selalu hanya dialami oleh pasien asma lo..pasien tanpa asma juga dapat mengalaminya. Hanya saja penyebab dan intensitas gejalanya berbeda.

Asma yang merupakan penyakit heterogeneous (heterogeneous disease) dengan berbagai macam proses penyebab (etiologi). Oleh karena itu dikenal jenis-jenis asma dengan istilah asthma phenotypes.

Apa saja asthma phenothypes?

1. Asma alergi

Asma alergi merupakan fenotipe asma yang paling mudah dikenali dan banyak dialami oleh pasien asma. Asma alergi sering dimulai pada usia masa kanak-kanak dan terkait dengan riwayat penyakit keluarga seperti, penyakit alergi seperti eksim, rhinitis alergi, atau alergi makanan atau alergi obat.

Pada hasil pemeriksaan sputum pasien sebelum pengobatan, pada sat mengalami inflamasi saluran pernafasan sering ditemukan eosinofil sebagai mediator inflamasi. Pasien dengan fenotipe asma ini biasanya merespon dengan baik pengobatan kortikosterioid inhalasi (Inhaled Corticosteroids/ ICS) seperti budesonide, flutikason, dll.

2. Asma non-alergi

Beberapa orang dewasa memiliki asma yang tidak terkait dengan alergi (asma non-alergi). Pada asma jenis ini berbeda dengan sebelumnya karena penyebab munculnya asma juga bukan disebabkan oleh alergi.

Pemeriksaan dari dahak pasien ini mungkin hanya berisi neutrofil, eosinofil atau beberapa sel-sel inflamasi. Pasien dengan asma non-alergi sering kurang merespon pengobatan menggunakan ICS.

3. Asma onset lambat

Asma onsel lambat berbeda dengan asma alergi yang dialami pada usia kanak-kanak, pada asma onset lambat justru mulai dialami saat usia dewasa (umumnya perempuan lebih berisiko). Asma jenis ini cenderung non-alergi. Selain itu, asma jenis ini mirip dengan asma non-alergi yaitu ringkali memerlukan dosis yang lebih tinggi dari ICS atau relatif refrakter terhadap pengobatan.

4. Asma dengan keterbatasan aliran pernafasan yang menetap

Asma umumnya bersifat reversibel, artinya setelah gejala perburukan asma muncul dan diberi pengobatan yang sesuai maka kondisi fungsi paru pasien dapat kembali sama seperti orang non-asma. Namun pada beberapa pasien asma memiliki keterbatasan aliran aliran pernafasan yang bersifat menetap, yaitu ireversibel, artinya peradangan akan menyebabkan kerusakan sel yang menyebabkan fungsi paru menurun secara permanen.

5. Asma dengan obesitas

Semakin seseorang pasien asma memiliki berat badan yang berlebih maka menyebabkan main rentannya ia terhadap perburukan gejala asma. Hal ini kemungkinan disebabkan peningkatan peradangan dari eosinofil di saluran pernafasan. Cara mengatasi? HARUS diet :)